_____劳动争议仲裁委员会：
你委受理____________与我（单位）的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：
（1）姓名：_________ 性别：_______ 民族：__________
出生年月：__________ 工作单位：__________
职务：____________ 电话：________________
与委托人关系：__________
（2）姓名：_______ 性别：_______ 民族：__________ 出生年月：________ 工作单位：____________ 职务：____________ 电话：________________ 与委托人关系：__________ 委托事项和权限如下： 1.______________________________。 2.______________________________。 3.______________________________。
委 托 人：_________（签章）
受委托人：_________（签章）
____年______月___________日