甲方：________有限公司
乙方：
一、安全用电与防火管理工作要认真贯彻“预防为主，消防结合”的方针，坚持 “谁主管、谁负责”的原则，遵守消防法律、法规、制度、规定的要求，切实落实安全用电及防火安全责任制。
二、所有人员要提高日常防火安全意识，不得随意损坏防火设施、器材， 保证其完好有效。施工区域和集体宿舍周围设置的消防器械和工具，不得随便挪作他用。消防器材放置处，不得堆放其它物资，以保持畅通易取。
三、各类电线、电器的安装、布设均应符合用电安全、防火安全规定并由专职电工操作完成。宿舍内严禁乱拉乱接电线、电灯和各种电器用具。灯具下方和周围不得有可燃物和易燃品。严禁在电线上搭挂衣物、毛巾等任何物品。如不遵守人员，一次罚款 100—200 元
四、宿舍内严禁使用电炉、电饭锅、电磁炉、火油炉等自行烧煮各种食物，严禁使用明火烧烤食品，一经检查发现，一次罚款 100—500 元。
五、严禁躺睡在床上抽烟，火柴梗、烟蒂不得乱丢，打火机和烟具应放在不易燃烧的位置，不得放在床头、枕边，以防失灵起火。禁止在室内外乱烧废纸、垃圾;禁止在具有火灾、爆炸等危险的场所使用明火，如不遵守人员，一次罚款 50—500 元。
六、集体宿舍内不得存放酒精、汽油、天那水等易燃物品，也不得存放炸药、烟花爆竹等易爆危险物品。不得在宿舍内加工各种木器和油漆等个人用具。集体宿舍内不得堆积各类杂物，并安排专人进行清扫生活垃圾，对不服从管理者一次罚款50—500 元。
七、严禁在楼梯口处堆放障碍物，保持内外通道通畅、不阻塞，保持安全疏散通道、出口畅通。
八、遇有火灾隐患或发现火灾险情，立即采取扑救措施，并迅速报告上级主管领导，及时报警和组织参与扑救工作。
九、对在安全用电、防火安全管理中成绩显著个人，按有关规定给予表彰奖励;对违反防火安全管理制度的个人，视情节按有关规定给予处罚，直到移交政法机关追究其法律责任。
十、附则
1、本责任书有效时间为____年__月__日至本项目工程交工验收合格日期止。
2、本责任书一式贰份，本项目部安全部一份，目标责任人一份。
甲方(签字)： 乙方(签字)：
年 月 日 年 月 日