___________，性别______，学号___________，系____________学院，本科专业______级______班学生。现因______________________，经______________________研究决定给予____________处理或处分。学生本人对该处理或处分决定有异议，可在接到此决定书之日起5个工作日内向校学生申诉处理委员会(电话：____________)提出书面申诉。
辅导员：___________(负责送交学生本人)
签名：___________
学生处___________
二○___年___月___日