授权方：_________（以下简称甲方）
地址：_________
法定代表人：_________
被授权方：_________（以下简称乙方）
地址：_________
法定代表人：_________
营业执照号：_________
一、授权依据
本授权委托书依据上述双方于200年月日共同签署并已生效的《 》（填写合同编号、名称）出具。
二、授权范围
（一）授权的地域范围
本《授权委托书》只适用于省市范围内办理授权事项之用，超越授权地域范围使用本《授权委托书》均属无效使用，不对授权方产生任何法律效力，一切后果由被授权方自行承担。
（二）授权的事项范围
授权方兹授权被授权方在授权地域范围内从事如下事项：（详细按照授权依据上的授权事项进行填写）
在上述授权事项范围内，被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的，其法律后果方由授权方承担，否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的方式行事的，产生的一切后果概由被授权方自行承担。
三、授权期限
1、本授权委托书的有效期为______年，自____年____月____日至____年____月____日止。
2、授权方在授权期限内合法提前撤销授权的，授权亦自行终止，本《授权委托书》失效。
3、授权期限到期，本《授权委托书》失效。授权期限到期或授权被授权方提前撤销后，被授权方仍以授权方名义行事的，对授权方不产生任何法律效力，一切后果由被授权单位自行承担。
四、其他
1、本《授权委托书》自授权期限开始之日起生效。
2、本《授权委托书》一式二份，双方各持一份，均具有同等法律效力。
3、本《授权委托书》未尽事宜，按双方签署的《 》（就是填写授权依据）执行。
4、本《授权委托书》不得擅自转借、涂改或复印，否则无效。
5、本《授权委托书》失效后，被授权方需将《授权委托书》退回授权方。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日