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医院医疗事故赔偿合同 篇6

2024-10-18 来源:威能网

  最新的医疗事故赔偿范本

  甲方:_______________(医疗机构)

  乙方:______________(患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:_______________年龄:_______________性别:_______________籍贯:_______________住址:_______________

  身份证号:_______________住院号:_______________

  疾病诊断:_______________

  治疗结果:_______________

  二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_______________

  三、医疗事故原因

  四、赔偿数额

  1、医疗费:_______________元;

  2、误工费:_______________元;

  3、住院伙食补助费:_______________元;

  4、陪护费:_______________元;

  5、残疾生活补助费:_______________元;

  6、残疾用具费:_______________元;

  7、丧葬费:_______________元;

  8、被抚养人生活费:_______________元;

  9、交通费:_______________元;

  10、住宿费:_______________元;

  甲方 ___________

  乙方 ___________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

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