耐药性肺结核的手术治疗
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发布时间：2024-09-28 08:19
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时间：2024-10-10 23:00
在现代化疗时代，手术对肺结核的治疗已成为二线治疗，特别是初治肺结核病人，其治愈率已大大提高；但是由于结核菌对抗结核药物易产生的原发或继发耐药，导致复治难治性肺结核增加，有些甚至发展为重症肺结核，不仅内科治疗失败，而且失去外科治疗机会，但是外科治疗何时介入的问题是值得讨论的。
1、现阶段耐药肺结核病人手术的理论基础
70年代，利福平问世以来，结核病人在严格管理下完成标化疗程者，治愈率可达到90％以上，停药5年后复发率不超过5％。但在我国，肺结核登记病人仅占已知病人的25.7％，其中能得到化疗管理的只有17.7％，复治率达34.8％，因此大量病人得不到及时发现。合理治疗或延误治疗，以至失去初治机会，转入复治或难治甚至成为重症，导致耐药结核病人明显增加，也成为结核菌对抗结核药物发生耐药的主要原因之一，且耐药率的增加与以往抗结核疗程有明显关系。耐药发生率为7％，2-14个月为19％， 14个月为39％。另外，耐药病例本身也成为耐药菌传播的根源，使某些病人受传染后，形成原发性耐药。因此拖延无效的内科治疗，有可能对更多的药物产生耐药性，同时可能会使病灶向对侧播散，失去手术治疗的机会。因此，合理化疗和手术是耐药结核病治愈的两个最重要的因素。
2、耐药肺结核的手术适应症及手术时机
在肺结核治疗过程中，一般认为，一旦发现内科复治达不到痰菌转阴，空洞闭合的目的，，就应及时考虑外科手术治疗。但耐药结核病人的外科治疗时机，国际上尚没有统一的标准；虽各家报道不一，但对耐药肺结核的外科治疗均持积极的态度，特别是对于局限于某一段或某一叶，甚至某一侧的病人。 本组36例耐药性肺结核病人中,左侧15例，右侧16例，双侧5例，肺叶切除26例，提示手术病人单侧者居多，与文献报道相符。但文献中没有谈到耐药病人的术前和术后敏感药物的选择问题，我们认为耐药肺结核的敏感药物的选择应是术前和术后的中心，按肺结核联合用药的原则，术前，术后的敏感药物不得少于两种，术后应用6-12个月。选择敏感药物的方法是依据术前的药敏结果，但我们认为主要的还是根据病人以前的用药史来选择；本组中观察也表明耐2-3种药物的手术机会多，术后并发症少，而耐多药的病人术后并发症多。.同时敏感药物对手术效果有重要影响。文献表明,经长期或不规则化疗失败的病例由于术后缺乏敏感药物的保护，手术并发症明显提高。一年以内用药史的手术并发症在2％以下，十年以上用药史病人手术并发症在7％左右。本组近期并发症较高，达13％，可能与手术操作有关。复发率的问题可能与病人的选择有关。本组无一例复发，Nakajima报道复发率高，为18％（3/38）。我们认为耐药肺结核的手术适应症除具备一般肺结核的手术适应症外，还应考虑到敏感药物的问题。但是任何扩大肺结核外科治疗范围及伧促手术的方法均是不足取的,但延误了手术时机，则会失去治愈的机会。作者曾遇到1例单侧毁损肺病人，因错过手术机会出现病灶向对侧播散，教训深刻。
3、手术方式选择
不论内科治疗还是外科治疗，都应以停止排菌，空洞闭合为目的。本组肺叶切除术26例，全肺切除术10例，4例重症肺结核均行了全肺切除，术后因心脏骤停，急性呼吸衰竭各死亡1例，支气管残端瘘1例，病灶对侧播散1例；肺叶切除中1例出现了支气管残端瘘，经内科治疗及附加胸改闭合，提示全肺切除的并发症仍高于肺叶切除。本组共附加改良胸改7例，未出现并发症，虽然术后病人出现了一定程度的畸形和肺功能减损，但是消灭了结核病灶。特别是对于耐药肺结核，适时适当采取局限性胸改，还是有价值的。
总之，外科手术对于消灭传染源，减少并发症，仍有积极意义。在外科治疗长期排菌病人时，只要选择好病例，及时地给予肺切除或胸改术是治疗这类病人的有效手段。
