慢性鼻窦炎的诊断与治疗
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发布时间：2024-09-27 01:42
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慢性鼻窦炎为常见病，因多伴鼻炎，故又称慢性鼻- 鼻窦炎，目前多用此名，其治疗较为混乱，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会为规范治疗方案，发布了慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南。慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解，甚至加重。
诊断
一、症状
1、主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕。
2、次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞，黏性、脓性鼻涕必具其一。
二、检查
1、鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。
2、影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻道黏膜病变。这是目前最主要的诊断方法。
临床分类
1、慢性鼻-鼻窦炎(不伴鼻息肉)
2、慢性鼻-鼻窦炎(伴有鼻息肉)
一、药物治疗：
(1)鼻内局部糖皮质激素喷剂，疗程不少于12周;全身糖皮质激素：只用于严重、复发性鼻息肉，可以口服强的松片(或泼尼松龙) , 疗程5~ 10 天, 最长14天(早上7点空腹一次服用)。 不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素;具体药物有辅舒良、雷诺考特、内舒拿、曲安奈德等(全部为喷鼻剂，选一种即可)
(2)大环内酯类药物(如克拉霉素、红霉素等)，具有抗炎作用，推荐小剂量(常规抗菌剂量的1 /2)长期口服，疗程不少于12周。目前首选克拉霉素片，0.25口服，1/日，用1-3个月，每月复查肝功能，肝功能异常者慎用或加用护肝药;
对于急性鼻-鼻窦炎或者慢性鼻- 鼻窦炎急性发作，可选用青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等敏感药物，常规剂量，疗程不超过2周。目前首选阿莫西林克拉维酸钾针剂静滴治疗。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素;
(3)减充血剂 主要作用是喷鼻后可以使鼻腔通气，减轻鼻塞症状，以利于鼻腔鼻窦内的脓鼻涕流出来，如麻黄素滴鼻剂、达芬霖喷鼻剂、诺通喷鼻剂等，这些都不太适合6岁以下小儿患者的(儿童可考虑用生理海水)，可以考虑短时间使用(一般不超过7天)，鼻塞严重者可使用 7-10天。
(4)黏液促排剂 主要作用是可稀化黏液，使鼻腔内的脓鼻涕变稀，并可改善鼻腔黏膜表面纤毛活性，促进鼻涕排出，药物有标准桃金娘油(商品名为吉诺通)、胺柠蒎肠溶胶囊(商品名为切诺)、沐舒坦等，选用一种，用1-2个月。
(5)对伴有变态反应的患者, 指经常打喷嚏、流清涕的患者，可以口服第2代或新型抗组胺药。比如氯雷他定片、地氯雷他定片、西替利嗪片等，选一种短时间服用(10-15天)
(6)部分中药对于改善慢性鼻- 鼻窦炎的症状有一定效果, 应根据辨证施治的原则选择药物。具体药物有鼻渊舒口服液、鼻渊通窍颗粒、通窍鼻炎片、鼻炎康片、鼻炎片、香菊胶囊等中成药，选一种服用15-30天。
(7)每日生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，主要作用是将鼻腔内的脓鼻涕冲洗出来。成人、3岁以上儿童、孕妇都可以用，安全、效果好，无刺激。可以长期使用，脓鼻涕多时多用，每日3-4次，脓鼻涕少时可以2-3天一次。
二、手术治疗：
适应证：慢性鼻- 鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：
(1) 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常(例如泡样中鼻甲、鼻中隔偏曲等)。
(2)影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。
(3) 经药物规范治疗3个月(这一点非常非常关键), 症状改善不满意。
(4)出现颅、眶等并发症。
围手术期处理：围手术期处理是以手术为中心，原则上应包括住院前准备、住院期间(术前准备、术后恢复)、出院后复查及用药。
住院前准备：经药物规范治疗3个月(如果治疗3个月病情治愈了，就不需要手术了。如果没有治愈，治疗后病情多会非常明显的好转，手术的范围变小，术中出血明显减少、风险变小及术后恢复缩短，费用也降低了，这就是3个月规范治疗的意义)。
入院前2周开始调整控制好全身疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。如有口服抗凝药物及其它药物的请提前咨询相关医生。入院前5开始静滴抗生素治疗，全身加用糖皮质激素治疗(强地松片，每天早上7点口服一次，每次20-30mg，用5天)。当然也包括前述的相关治疗不能停。
住院期间：入院后继续同入院前静滴抗炎治疗，直至手术开始。完善术前相关检查，拟定手术方案。这部分有经验的管床医师会处理好的。术前半小时肌注镇静药物及止血药物，术前半小时静滴抗生素。
术后继续静滴抗炎、止血对症治疗，一般术后次日会抽取鼻腔填塞物，如果填塞的是纳吸棉，则可吸收，不用抽出。抽取鼻腔填塞物后即可开始鼻腔生理盐水冲洗。术后住院5-7天即可出院。
出院后坚持鼻腔用生理盐水冲洗(详见前述)，主要作用是将鼻腔手术部位的血痂、鼻涕痂冲洗出来，并可防止鼻腔干燥。冲洗干净，20分钟后鼻腔喷糖皮质激素喷剂(喷药物每日二次)。术后短期内多冲洗，远期恢复好可减少冲洗。
出院后定期进行术腔清理非常重要，并不是手术完成后就全部完成了，出院后只是完成了整个疾病治疗的的60-70。术后复查规范，基本可以杜绝复发，就算有小的复发及其它问题，也能在复查过程中处理好。复查频次以术后恢复早期频繁，恢复后期可明显减少复查次数。一般是复查一次，就约下一次复查时间。
手术后药物治疗与上述慢性鼻- 鼻窦炎术前3个月的规范药物治疗的原则相同。抗炎性反应用药1-3个月(半量克拉霉素);鼻内局部糖皮质激素喷剂，疗程不少于3个月;减充血剂术后7-10天;黏液促排剂用2-4周;对伴有变态反应的患者，选一种抗组胺药短时间服用(10-15天);部分中药选一种服用15天左右;每日生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，3-6个月。
