病历怎么书写电脑系统execl书写病历
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一 execl书写病历
具体操作如下。
新建好excel表格名“病例登记表”，然后填写出“序号、登记日期、姓名、性别和年龄、测量体温时间、温度（℃）、现住地址、电话和备注”，在表格“序号”那一栏标记好序号。
二 病历书写规范
（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
（3）简化字应按公布的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类（ICD——9）书写。译名应以人民卫生出版社出版的汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
（7）度量单位必须用法定计量单位。
（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。
拓展资料：书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成.
法律依据:《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。
三 病历书写基本规范
病历书写基本规范：
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写包括内容
病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。
1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。
2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等。
3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况。
4、个人史需要描述患者接种情况，冶游、吸烟饮酒等情况。
5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；如女性还需描述月经情况。
6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体八大系统简单情况。
7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查。
8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样。
四 怎么写病历
门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
3．门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3
医师签名：×××
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3
（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3
医师签名：×××
五 病历书写规范
病历书写规范如下：
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写包括内容
病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。
1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。
2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等。
3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况。
4、个人史需要描述患者接种情况，冶游、吸烟饮酒等情况。
5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；如女性还需描述月经情况。
6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体八大系统简单情况。
7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查。
8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样。
